光田綜合醫院捐贈弘光科技大學 114年度第1時段就學助學金申請表

姓	名		就讀部別 學制系科	□日間部	□進修部
□二技 □四技 護理系(所)
□五專護理科	班 級	
				年	班	
學	號		出生日期	年	月	日	畢業 學年	學年	畢業 年月	年 月	
身 分 證 字	號		連絡電話	(家)	(行動)	
戶籍地址		
租宿地址	(電話)	
113年度成績平均分數	
學	業	1131 學期	分	平均	分	操	行	1131學期	分	平均	分	
	1132學期	分				1132學期	分			
申請附件： 證照：□有	□無【若已取得請檢附影印本-□護理師	□護士】
□自我介紹【電腦打字、A4 列印-抬頭請註明部別、學制、班級、學號、姓名。再分段陳述】。
□1131及1132學期成績證明正本 1 份 □原住民學生檢附戶籍謄本證明 □中、低收入戶證明。
□郵局或合庫存簿封面影印本。	辦理就學貸款：□有	□無。	
金融帳號：□郵局-	□合庫銀行-	
m生活暨住宿輔導組（查核）	j導師初審推薦	
茲證明   該生截至 114年 1 月 1日前在 校期間 □無 □有 受小過以上之處分。

核章：	請就下列項目簡要具體述明：
j學習：
k品性：
l生活言行：
m人際關係：
簽章：	
k護理系(科) 主任審核簽章	審查會議核定	
	核定日期： 114  年	月	日
□正取-	□備取-		□未錄取 領取學年：	學年-	學年（計	學年）	
l護理學院 院長審核簽章		
		
＊請詳閱本項助學金實施辦法，填報此申請表者，視為同意實施辦法載述之內容。
＊本表由申請人依流程自行送件至院長簽章完畢後，連同附件繳交至 B107 生活暨住宿輔導組。	交件日：114.	編號：114-1-